Contoh Surat Penyataan Damai Dengan Pihak Korban Kecelakaan

| 3 June 2015 | |
SURAT PERNYATAAN
Damai dan Kekeluargaan  
Kami  Yang bertanda tangan di bawah ini :
  1. N a m a                                        : .........................
          TTL, umur                             : ................................... umur.......Tahun
          Pekerjaan                            : Driver
          Alamat                                  :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I ( pertama )

  1. N a m a                                        : ...........................( ahli waris alm.....................)
          TTL, umur                              : ........................................., umur ..... tahun
          Pekerjaan                             :
          Alamat                                   :

Selanjutnya disebut sebagai pihak II ( kedua )  

Dengan ini kami sepakat membuat pernyataan DAMAI & KEKELUARGAAN  sebagai berikut :
  1. Kami pihak I ( pertama } sopir dari truck , nomor polisi.................., yang mengalami kecelakaan pada hari ....... tanggal ...................... pukul ....... di ...........................dengan ...............................................
  2. Kami pihak II ( kedua  ) adalah ahli waris dari alm.............................., yang mana almarhum pada hari ......... tanggal.............. pukul ........... yang mengalami kecelakan dengan truck tersebut diatas nomor 1 diatas
  3. Kami pihak II ( kedua ) selaku ahli waris dari alm. ................menyatakan bahwa kecelakan tersebut tidak ada unsur kesengajaan dan  hal tersebut merupakan taqdir dan kehendak Allah Tuhan Yang Maha esa, dan selanjutnya kami menyatakan damai dan segala sesuatu diselesaikan secara kekeluargaan antra pihak I ( pertama ) dan pihak II ( kedua ) , dan menyatakan bahwa permasalahan tersebut selesai .

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan ditandatangani dalam keadaan sehat, disaksikan dan ditandatangani  para saksi  dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya
                                               
Karangsono, .... Nopember 2014

Kami yang membuat pernyataan

Pihak II ( kedua )/ ahli waris                          Pihak I ( pertama ) / driver

Materai 6000
      _________________                                     _____________  

Saksi – Saksi :
1.
2.
Mengetahui
Kepala desa ...............



__________________________

2 comments:

Newer Post Older Post

© Design 1/2 a px. · 2015 · Pattern Template by Simzu · © Content chaBAGUS