Contoh Surat Pernyataan Penyerahan Barang Jaminan Ganti Rugi
|
2 June 2015
|
Contoh Surat
|
SURAT
PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
Nama :
Sudirman
Tempat/Tanggal
Lahir : Mojokerto, 03 Juni 2015
Alamat : Kec. Mojosari – Mojokerto
Pekerjaan : Wiraswasta
Pemegang KTP No. : 008
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama sendiri berdasarkan dan dalam kedudukannya selaku Pemilik Kendaraan
Bermotor yang akan disebut di bawah ini, untuk selanjutnya disebut sebagai
“PEMBERI KUASA”, dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:
2.
Nama :
Cha_Bagus
Tempat/Tanggal
Lahir : Sidoarjo, 03 Juni 2015
Alamat : Kec. Purwodadi – Pasuruan
Pekerjaan : Karyawan
Swasta
Pemegang
KTP No. : 212
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama --NAMA PERUSAHAAN--, untuk selanjutnya disebut sebagai “PENERIMA
KUASA”, menerima kuasa penuh atas Kendaraan Bermotor yang tersebut di bawah
ini:
Merk : Honda Vario
Type : HONDA/NC 000000 VARIO 000000
No.
Rangka : MH0JF000X0K000000
No.
Mesin : JF00E0000000
No.
Polisi : N 1234 HH
Warna : Pink
Untuk selanjutnya disebut sebagai BARANG
JAMINAN.
Sebagai jaminan atas pembayaran klaim
kerugian barang milik PENERIMA KUASA berupa produk dari PT. Salim Ivomas
Pratama Surabaya senilai Satu Juta
Lima Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Lima Ratus Tiga Puluh Lima Rupiah (Rp
1.534.535,00). PEMBERI KUASA sanggup membayar kerugian tersebut
selambat-lambatnya tanggal 31 Juli 2015. Adapun kuasa yang diberikan adalah
sebagai berikut:
- Mengambil secara langsung BARANG JAMINAN milik PEMBERI KUASA terhitung sejak Surat Pernyataan ini ditandatangani.
- Menyita BARANG JAMINAN apabila PEMBERI KUASA belum melunasi pembayaran hingga batas waktu yang telah disepakati bersama.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, 03 Juni 2015
PEMBERI KUASA,
(SUDIRMAN)
|
PENERIMA KUASA,
(CHA_BAGUS)
|
SAKSI-SAKSI:
1.
(AKU)
|
2.
(KAMU)
|
3.
(KITA)
|
No comments:
Post a Comment